Wir halten Sie über aktuelle Themen aus unseren Tätigkeitsbereichen auf dem Laufenden

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Rechtswidrige Ausweisung pflegesensitiver Bereiche - Berufung des InEK ohne Erfolg

Über das Urteil des SG Karlsruhe vom 10.10.2022 wurde an dieser Stelle bereits berichtet. Das Gericht hatte Bescheide des InEK über die Feststellung pflegesensitiver Bereiche aufgehoben. Am 12.12.2023 hat das LSG Baden-Württemberg durch Urteil die hiergegen gerichtete Berufung des InEK zurückgewiesen. Die Ausweisung pflegesensitiver Bereiche ist demnach rechtswidrig, weil die Rechtsverordnung entgegen dem Gesetzeswortlaut des § 137i SGB V auf eine Differenzierung nach Schweregradgruppen verzichtet. Sobald uns die schriftlichen Entscheidungsgründe vorliegen, werden wir wieder berichten. Zum jetzigen Zeitpunkt ist den betroffenen Krankenhäusern zu empfehlen, die in den letzten Tagen zugegangenen Bescheide des InEK, mit denen Einwendungen der Krankenhäuser zurückgewiesen worden sind, mit Widersprüchen anzufechten.

Für weitere Informationen: Dr. Ulrich Trefz

Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode

Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode

27.Oktober 2023

Im Verfahren vor dem SG Heilbronn zu AZ: S 5 KR 1771/22 war mitunter strittig, ob das Krankenhaus zu Recht der Abrechnung den OPS 8-918 zugrunde gelegt hat. Erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens wandte die beklagte Krankenkasse ein, aus der unstreitig vorgerichtlich dem MD vorgelegten Dokumentation gehe nicht hervor, dass nicht mehr als 8 Teilnehmer an Gruppentherapien teilgenommen hätten. Das Krankenhaus erwiderte, in der Patientenakte des betroffenen Versicherten würden sich selbstverständlich nicht die Namen der anderen Teilnehmer der Gruppentherapien wiederfinden. In der elektronisch geführten Dokumentation der Therapeuten seien die Klarnamen in Listen hinterlegt. Der Nachweis, dass tatsächlich nicht mehr als 8 Personen an Gruppentherapien teilgenommen haben, könne nur durch Aufzeichnungen der Therapeuten geführt werden, die nicht Gegenstand der Patientenakte seien und vom MD auch nicht angefordert wurden. Die Krankenkasse wandte im gerichtlichen Verfahren ein, die in anonymisierter Form vorgelegten Listen der Therapeuten seien nach Rechtsprechung des BSG gem. § 7 PrüfvV präkludiert. Der MD habe vorgerichtlich zur Vorlage von „Nachweisen zum OPS-Kode“ aufgefordert. Damit habe auch die Verpflichtung bestanden, außerhalb der Patientenakte befindliche Nachweise zum OPS 8-918 vorzulegen. Das SG Heilbronn teilt mit Urteil vom 13.07.2023 die Auffassung der Kasse nicht: Werde von einer Krankenkasse erst im gerichtlichen Verfahren ein Umstand streitig gestellt, welcher im vorgerichtlichen Verfahren nicht strittig war, so sei das Krankenhaus nicht mit Belegen über die Gruppengröße ausgeschlossen. Soweit die Krankenkasse damit argumentiert habe, die Anforderungen des MD, „Nachweise zum OPS-/Komplexkode“ vorzulegen, könne sich dies nach den objektiven Kriterien nicht auf sämtliche Voraussetzungen des OPS beziehen, sondern nur auf solche Unterlagen, die zur Beantwortung der von der Krankenkasse formulierten Frage benötigt würden. Da im konkreten Fall die Krankenkasse nicht nach der Gruppengröße gefragt habe, sei auch kein diesbezüglicher Nachweis vorzulegen gewesen. Präklusion scheide aus. Das Urteil ist rechtskräftig.

Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth

Regelungen zur Beschleunigung der Entgeltverhandlungen

 

Regelungen zur Beschleunigung der Entgeltverhandlungen

20.Oktober 2023

 

Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) wurden Fristen normiert, die zeitnahe Entgeltverhandlungen fördern sollen. Ziel ist die Stärkung der pflegesatzrechtlichen Grundsätze zur Beschleunigung des Verfahrens sowie der prospektiven Verhandlung. Bei den gesetzgeberischen Maßnahmen zur Beschleunigung der Entgeltverhandlungen ist zu differenzieren zwischen gesetzlich vorgegebenen Fristen für die Vorlage von Unterlagen zur Pflegesatzverhandlung, der Sanktionierung der Krankenhäuser durch Rechnungsabschläge bei Nichteinhaltung der Fristen, Regelungen zur materiellen Präklusion bei Anrufung der Schiedsstelle sowie einem ab dem Vereinbarungszeitraum 2026 geltenden Schiedsstellenautomatismus.

Aktuell müssen die Krankenhäuser die Pflicht zur Vorlage der Budgetunterlagen bis zum 31. Oktober 2023 für die Vereinbarungszeiträume bis zum Kalenderjahr 2021 beachten. Nur soweit es zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist, können die Krankenkassen sodann innerhalb von sechs Wochen gemeinsam einmalig die Vorlage von zusätzlichen Unterlagen und die Erteilung von Auskünften verlangen. Das Krankenhaus hat innerhalb von sechs Wochen die zusätzlichen Unterlagen vorzulegen und die Auskünfte zu erteilen. Bei dem Verlangen der Krankenkassen muss der zu erwartende Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Es gilt demnach eine doppelte Einschränkung für die Anforderung von zusätzlichen Daten und Unterlagen durch Krankenkassen: Einerseits darf die Anforderung zusätzlicher Unterlagen und Auskünfte nur gemeinsam und einmalig erfolgen, andererseits gelten inhaltliche Einschränkungen sowie das Verhältnismäßigkeitsprinzip im Hinblick auf die Erforderlichkeit sowie dem Gebot der Abwägung von Nutzen und Aufwand.

Den Krankenhäusern ist dringend zu empfehlen, die gesetzlichen Fristen einzuhalten. Unter Beachtung der materiellen Präklusionsregelung nach § 13 Abs. 3 Satz 3 i.V.m. § 11 Abs. 6 Satz 3 KHEntgG, wonach die nach Ablauf dieser Fristen übermittelten, vorgelegten oder erteilten Daten, Unterlagen und Auskünfte von der Schiedsstelle nicht mehr ohne Weiteres berücksichtigt werden dürfen, müssen die Forderungsunterlagen vollumfänglich fristgerecht vorgelegt werden. Die nach Ablauf der Fristen zugeleiteten Daten, Unterlagen und Auskünfte sind in einem nachfolgenden Schiedsstellenverfahren oder Klageverfahren nicht zu berücksichtigen, wenn die Zulassung nach der freien Überzeugung der Schiedsstelle oder des Gerichts die Erledigung des Rechtsstreits verzögern würde und die Nichteinhaltung der Fristen auf von dem Krankenhausträger oder von einer der anderen Vertragsparteien zu vertretenden Gründen beruht. Obwohl § 11 KHEntgG mit den gesetzlich erwähnten Unterlagen und Formularen nicht alle Forderungsgegenstände anspricht, sollten alle Daten und Unterlagen, die aus Sicht des Krankenhauses verhandlungsrelevant sein können, den Krankenkassen fristgerecht übermittelt werden, da die Präklusionsregelung sich auf alle Daten und Unterlagen der Pflegesatzverhandlung erstreckt.

 

Für weitere Informationen: Dr. Ulrich Trefz