Wir halten Sie über aktuelle Themen aus unseren Tätigkeitsbereichen auf dem Laufenden

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Weitergelten NUB-Entgelt (der Höhe nach)

Weitergelten NUB-Entgelt (der Höhe nach)

28.07.2025

Aktuell streitet eine gesetzliche Krankenkasse bundesweit mit Krankenhäusern über einen angeblichen Anspruch auf Rückerstattung von gezahlten stationären Entgelten. Die Kliniken haben in der Vergangenheit für bestimmte Krankenhausleistungen mit den Krankenkassen nach Pflegesatzrecht eine Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) vereinbart. Ab dem Kalenderjahr 2021 wurde die entsprechende Krankenhausleistung im Fallpauschalenkatalog in die Anlage 4 zu den unbewerteten Zusatzentgelten aufgenommen. Trotz Fehlens einer neueren Budgetvereinbarung, die die Höhe des unbewerteten Zusatzentgelts auf Ortsebene nach der neuen Rechtslage regeln könnte, bestreitet die Krankenkasse die Rechtmäßigkeit der weitergeltenden Abrechnung des NUB-Entgelts der Höhe nach. Zutreffend hat das SG Mannheim mit Gerichtsbescheid vom 10.07.2025 die Klage gegen ein von uns vertretenes Krankenhaus unter Hinweis auf die gesetzlichen Regelungen des § 15 Abs. 2 KHEntgG, § 5 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarung sowie der insoweit einschlägigen Fußnote 4 zu dem bundesweiten Zusatzentgelt abgelehnt. Diese Bestimmung regelt für die insoweit gekennzeichneten Zusatzentgelte Folgendes: Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2021 ist für diese Zusatzentgelte das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Zutreffend hat das SG Mannheim die Klage der Krankenkasse abgewiesen, weil ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch nicht besteht. Das bisher krankenhausindividuell vereinbarte NUB-Entgelt war der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben.

Für weitere Informationen: Dr. Ulrich Trefz

Zuständigkeit für die Prüfung von HSA-Verordnungen

Zuständigkeit für die Prüfung von HSA-Verordnungen

21.07.2025

Am 17.07.2025 hat das Sozialgericht Stuttgart entschieden, dass für die Prüfung von Arzneimittelverordnungen durch Hochschulambulanzen (HSA) nicht die Gemeinsamen Prüfeinrichtungen der Kassenärztlichen Vereinigung kraft Prüfvereinbarung Baden-Württemberg gem. § 106 Abs.1 SGB V zuständig sind, sondern die Krankenkassen selbst. Ein zulasten der von uns vertretenen HSA ergangener Nachforderungsbescheid wurde aufgehoben. Das Gericht begründete dies im Rahmen der mündlichen Verhandlung insbesondere mit dem Wortlaut von § 113 Abs. 4 Satz 1 SGB V. Es handele sich um eine Spezialregelung, weshalb der Anwendungsbereich von § 88 SGB X nicht eröffnet sei. Außerdem verweise die Norm gerade nicht auf § 106c SGB V. Zudem ergebe sich im Umkehrschluss aus § 113 Abs. 4 Satz 2 SGB V, dass die in § 113 Abs. 4 Satz 1 SGB V genannten Gegenstände der Prüfung durch die Krankenkassen vorbehalten seien (SG Stuttgart – S 5 KR 113/23).

Die zu HSA-Verordnungen in Baden-Württemberg ergangene Entscheidung dürfte sich auf Prüfungen und Regressbescheide gegenüber psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 SGB V, sozialpädiatrischen Zentren nach § 119 SGB V sowie medizinischen Behandlungszentren nach § 119c SGB V auch in anderen Bundesländern übertragen lassen.

Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth

Anforderungen an eine MBEG

Anforderungen an eine MBEG

10.07.2025

In immer mehr Verfahren ist streitig, welche inhaltlichen Anforderungen an eine Medizinische Begründung (MBEG) bei Fällen mit ambulantem Potenzial zu stellen sind, um die Fälligkeit einer Krankenhausrechnung über eine stationäre Versorgung anzunehmen. Das Sozialgericht Stuttgart hat in einer typischen Fallkonstellation mit Urteil vom 11.06.2025 entschieden, dass an den Umfang einer MBEG keine hohen Anforderungen zu stellen sind. Der Verpflichtung zur Übermittlung einer MBEG komme Ordnungsfunktion zu. Die im vorliegenden Fall vom Krankenhaus abgegebene Begründung, dass neben der operierten Schlüsselbeinfraktur auch eine Serienrippenfraktur vorgelegen habe und der Patient postoperativ aufgrund starker Schmerzen ein hochpotentes Opiat erhalten habe, genügt aus Sicht des SG Stuttgart. Es liege keinesfalls eine bloße formelhafte oder aus anderen Gründen völlig unsubstantiierte Begründung ohne Bezug zum Einzelfall vor. Diese Information habe es der Krankenkasse auf der ersten Prüfungsstufe ermöglicht, über das „ob“ einer Prüfung zu entscheiden. Gehe es um das „wie“, liege eine inhaltliche Prüfung vor, die der zweiten Stufe, also dem MD vorbehalten sei (SG Stuttgart, Urteil vom 11.06.2025 – S 18 KR 59/24).

Die erfreuliche Entscheidung des SG Stuttgart zeigt deutlich auf, dass die wiederholt anzutreffenden Forderungen von Krankenkassen, eine MBEG müsse sie von der Notwendigkeit der stationären Versorgung bei einem Fall mit ambulantem Potenzial überzeugen, falsch ist. Maßgeblich ist, ob die vom Krankenhaus abgegebene MBEG genügt, um die Krankenkasse in die Lage zu versetzen, über die Beauftragung oder Nichtbeauftragung des MD zu entscheiden. Nur völlig unsubstantiierte Begründungen ohne Bezug zum Einzelfall genügen nicht den Anforderungen an eine MBEG.

Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth

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