Unterlassene MD-Prüfung bei strittiger Kodierung einer Corona-Infektion
Unterlassene MD-Prüfung bei strittiger Kodierung einer Corona-Infektion
Das BfArM hat sich bereits wiederholt zur Frage geäußert, wie eine Corona-Infektion korrekt zu kodieren ist. Zudem hat zwischenzeitlich der Schlichtungsausschluss nach § 19 KHG mit Beschluss vom 09.06.2023 zur Frage Stellung genommen, ob B34.2 angegeben werden darf.
Gleichwohl hatte das SG Karlsruhe über einen Fall aus dem Jahre 2021 zu entscheiden, bei welchem die Krankenkasse ohne MD-Überprüfung behauptete, die Kodierung der Hauptdiagnose B34.2 mit U07.1! sei falsch und beglich die Rechnung nicht. Mit Urteil vom 02.08.2023 (AZ: S 9 KR 1428/22) wurde die Krankenkasse antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das Gericht weist darauf hin, dass der Beschluss des Schlichtungsausschusses vom 09.06.2023 erst Gültigkeit ab dem 01.09.2023 besitze. Außerdem habe der Schlichtungsausschuss klargestellt, dass es sich hier um einen Sonderfall abweichend von DKR D002 handele. Ferner könne das Krankenhaus für sich die Kodierempfehlungen des BfArM in Anspruch nehmen. Die gewählte Kombination sei daher korrekt. Andere Kombinationen wären möglich gewesen. Vor diesem Hintergrund hätte die Krankenkasse den MD beauftragen können. Es habe auch keinen Fall einer offensichtlich fehlerhaften Rechnung vorgelegen. Die Krankenkasse sei nun mit etwaigen Einwänden ausgeschlossen.
Die Entscheidung des SG Karlsruhe unterstreicht, dass Krankenkassen nicht schlicht Rechnungen nicht bezahlen müssen, wenn sie Zweifel an einer ordnungsgemäßen Kodierung haben. Für diese Fälle steht ihnen gerade die Möglichkeit der MD-Überprüfung nach Maßgaben der PrüfvV offen. Unterlässt sie dies, ist sie mit Einwänden ausgeschlossen. Nur wenn die Abrechnung des Krankenhauses offensichtlich falsch ist, mag etwas anderes gelten. Kann aber ein Krankenhaus – wie vorliegend – mehrere Varianten präsentieren, zu deren Überprüfung die Auswertung der Patientenakte erforderlich ist, scheidet der Einwand einer offensichtlich fehlerhaften Kodierung aus.
Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth