Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode

Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode

27.Oktober 2023

Im Verfahren vor dem SG Heilbronn zu AZ: S 5 KR 1771/22 war mitunter strittig, ob das Krankenhaus zu Recht der Abrechnung den OPS 8-918 zugrunde gelegt hat. Erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens wandte die beklagte Krankenkasse ein, aus der unstreitig vorgerichtlich dem MD vorgelegten Dokumentation gehe nicht hervor, dass nicht mehr als 8 Teilnehmer an Gruppentherapien teilgenommen hätten. Das Krankenhaus erwiderte, in der Patientenakte des betroffenen Versicherten würden sich selbstverständlich nicht die Namen der anderen Teilnehmer der Gruppentherapien wiederfinden. In der elektronisch geführten Dokumentation der Therapeuten seien die Klarnamen in Listen hinterlegt. Der Nachweis, dass tatsächlich nicht mehr als 8 Personen an Gruppentherapien teilgenommen haben, könne nur durch Aufzeichnungen der Therapeuten geführt werden, die nicht Gegenstand der Patientenakte seien und vom MD auch nicht angefordert wurden. Die Krankenkasse wandte im gerichtlichen Verfahren ein, die in anonymisierter Form vorgelegten Listen der Therapeuten seien nach Rechtsprechung des BSG gem. § 7 PrüfvV präkludiert. Der MD habe vorgerichtlich zur Vorlage von „Nachweisen zum OPS-Kode“ aufgefordert. Damit habe auch die Verpflichtung bestanden, außerhalb der Patientenakte befindliche Nachweise zum OPS 8-918 vorzulegen. Das SG Heilbronn teilt mit Urteil vom 13.07.2023 die Auffassung der Kasse nicht: Werde von einer Krankenkasse erst im gerichtlichen Verfahren ein Umstand streitig gestellt, welcher im vorgerichtlichen Verfahren nicht strittig war, so sei das Krankenhaus nicht mit Belegen über die Gruppengröße ausgeschlossen. Soweit die Krankenkasse damit argumentiert habe, die Anforderungen des MD, „Nachweise zum OPS-/Komplexkode“ vorzulegen, könne sich dies nach den objektiven Kriterien nicht auf sämtliche Voraussetzungen des OPS beziehen, sondern nur auf solche Unterlagen, die zur Beantwortung der von der Krankenkasse formulierten Frage benötigt würden. Da im konkreten Fall die Krankenkasse nicht nach der Gruppengröße gefragt habe, sei auch kein diesbezüglicher Nachweis vorzulegen gewesen. Präklusion scheide aus. Das Urteil ist rechtskräftig.

Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth