Wir halten Sie über aktuelle Themen aus unseren Tätigkeitsbereichen auf dem Laufenden

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Zuständigkeit bei Klagen gegen Prüfquote und Aufschlag

08.10.2024

Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht auf seiner Homepage für jedes Krankenhaus die quartalsbezogene Prüfquote sowie einen ggf. anfallenden Aufschlag gem. § 275c SGB V. Die Rechtsbehelfsbelehrung findet sich als PDF für jedes Quartal ebenfalls auf der Homepage. Muss der GKV-Spitzenverband nach Widerspruch die Angaben zur Prüfquote und/oder Aufschlag korrigieren, so ist es bislang Praxis, nicht die gesamte Excel-Tabelle zu ändern. Eine Klarstellung erfolgt auf dem Deckblatt der Tabelle. Gibt der GKV-Spitzenverband dem Widerspruch nicht statt, ist nach der Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid Klage zum Sozialgericht Berlin zu erheben. Das Sozialgericht Berlin hat nun – soweit ersichtlich – erstmals mit Beschluss vom 02.10.2024 seine örtliche Unzuständigkeit festgestellt und den Rechtsstreit an das für den Sitz des Krankenhauses originär zuständige Sozialgericht verwiesen. Auch wenn die Veröffentlichung des GKV-Spitzenverbandes Bedeutung für alle Krankenkassen und alle MD in der Bundesrepublik habe, begründet dies nicht die Spezialzuständigkeit nach § 57a Abs. 4 SGG. Der Beschluss vom 02.10.2024 (S 89 KR 562/24) ist unanfechtbar.

Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth

Überlieger im Pflegebudget – Gebot der Finanzierungsneutralität

07.08.2024

Die Krankenhausschiedsstelle in Niedersachsen hatte erstmals über die streitige Rechtsfrage zu befinden, ob und in welcher Höhe ein Preisausgleich für Pflegeanteile des Kalenderjahres 2019 der Jahresüberlieger 2019/2020 zugunsten des Krankenhauses festzusetzen ist. Die Schiedsstelle hat mit überzeugender Begründung nach dem Antrag des Krankenhauses entschieden (vgl. hierzu auch Trefz, f&w 2024, 752 ff.).

Für weitere Informationen: Dr. Ulrich Trefz

Ausgleichsanspruch bei Krankenhausschließung

02.07.2024

Pflegesatzrechtliche Ausgleichsbeträge für abgeschlossene Entgeltzeiträume können über nachfolgende Entgeltvereinbarungen nicht mehr abgewickelt werden, wenn das Krankenhaus zwischenzeitlich seinen Betrieb aufgegeben hat. Nach § 5 Abs. 5 KHEntgG sind diese Ausgleichsbeträge (Zu- oder Abschläge), soweit sie auf die gesetzliche Krankenversicherung entfallen, den gesetzlichen Krankenkassen gesondert in Rechnung zu stellen oder an diese zurückzuzahlen. Auf die einzelne Krankenkasse entfällt hierbei der Teilbetrag, der ihrem entsprechenden Anteil an der Summe der Entgelte im Vorjahr entspricht. Die Pflegesatzparteien können eine abweichende Vereinbarung schließen. Zutreffend haben das VG Hamburg mit Beschluss vom 04.03.2024 (13 K 5530/23) sowie das VG Frankfurt mit Beschluss vom 10.04.2024 (10 K 4195/23.F) für derartige direkte Zahlungsansprüche den Rechtsweg zu den Sozialgerichten angenommen. In diesen Streitigkeiten geht es nicht um die zukunftsgerichtete Finanzierung von Krankenhäusern, sondern um die – aufgrund der Schließung des Krankenhauses – endgültige Abrechnung offener Forderungen zwischen einzelnen gesetzlichen Krankenkassen und dem Krankenhausträger. Obwohl der Anspruch in der pflegesatzrechtlichen Vorschrift des § 5 Abs. 5 KHEntgG normiert ist, handelt es sich nicht um eine pflegesatzrechtliche Angelegenheit mit prognostischer Aufstellung des Erlösbudgets, die dem Verwaltungsgericht zuzuordnen wäre, sondern um eine Frage der Abrechnung bereits erbrachter Leistungen, für die die Sozialgerichte zuständig sind.

Für weitere Informationen: Dr. Ulrich Trefz

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