Ist die DRG korrekt?

Aufgrund der bekannten Rechtsprechung des BSG zur Präklusion nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 wird häufig von Krankenkassen vorgerichtlich wie auch im gerichtlichen Verfahren eingewandt, das Krankenhaus sei in einem Abrechnungsstreit mit Unterlagen/Informationen zu vom MD beanstandeten, aber nicht ausdrücklich angefragten Prozeduren und Diagnosen ausgeschlossen. Kassenseitig wird häufig argumentiert, die Frage, „Ist die DRG korrekt“ stelle an den MD den Auftrag zur Vollprüfung dar. Weder die Krankenkasse noch der MD müssten daher eine Erweiterung des Prüfauftrages nach § 6 PrüfvV 2014, 2016 anzeigen. Die Präklusionswirkung nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 umfasse daher alle vom MD beanstandeten ICD und OPS.

Das LSG Baden-Württemberg hat ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss die Berufung einer Krankenkasse in einem entsprechenden Fall zurückgewiesen und klargestellt, dass die Frage nach der DRG keine Vollprüfung sei. Werde nach der Frage, ob die DRG korrekt sei, eine weitere Frage gestellt, nämlich ob eine konkret benannte Nebendiagnose zu Recht verschlüsselt wurde, sei der Prüfauftrag beschränkt auf diese Nebendiagnose. Das Krankenhaus sei im entschiedenen Fall nur verpflichtet gewesen, die mit der angefragten Nebendiagnose korrespondierenden Unterlagen vorzulegen. Weitere Unterlagen, die sich auf andere vom MD beanstandete Diagnosen beziehen würden, hätten vom Krankenhaus dem MD nicht vorgelegt werden müssen. Folglich könne auch keine Präklusion eingetreten sein. Der Argumentation des LSG Baden-Württemberg (Beschluss vom 26.04.2023 – L 5 KR 872/21 -) ist uneingeschränkt zuzustimmen. Die Entscheidung schafft Klarheit, wie die Frage „Ist die DRG korrekt“ bei Nennung einzelner ICD und OPS zu verstehen ist.